Закрыть
Авторизация

Логин:

Пароль:



Забыли пароль?
+7 3466 291-500

628600, Нижневартовск, ул. Мира, д. 60, В

Регистратура амбулаторно-поликлинического отделения
8(3466) 291-500 добавочный 1

Приёмный покой стационарного отделения
8(3466) 291-500 добавочный 3

                                                        Cхема проезда

Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры "Нижневартовский кожно-венерологический диспансер"

Заявление на прикрепление к клинике

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.


 

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Дата рождения *

Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)

Пол *

Номер телефона

e-mail

Защита от автоматического заполнения

Введите символы с картинки *

 

* - обязательные поля


+7 3466 291-500

628600, Нижневартовск, ул. Мира, д. 60, В

Регистратура амбулаторно-поликлинического отделения
8(3466) 291-500 добавочный 1

Приёмный покой стационарного отделения
8(3466) 291-500 добавочный 3

                                                        Cхема проезда